למרות שהיינו רוצים שהמצב יראה אחרת, חוזה ביטוח שמשולם במשך שנים לא בהכרח מנבא שחברת הביטוח תמלא את החלק שלה כאשר מאורע הביטוח מתרחש. מצב זה נוצר בעקבות השימוש של חברות הביטוח בניסוחים מבלבלים ולא ברורים, שהאדם הממוצע לא בהכרח מבין את המשמעות המדויקת שלהם בעת חתימת החוזה.
פרקטיקה זו מרגישה בעייתית מיוחד כאשר מדובר בתביעות ביטוח סיעודי, ביטוח שנועד להגן עלינו כשאנחנו חלשים ביותר, ולכן הכנו לכם דף מידע בו תוכלו לקרוא כל מה שחשוב לדעת על תביעות ביטוח סיעודי.
מה זה ביטוח סיעודי?
ביטוח הוא סוג של חוזה שבו חברת הביטוח מבטיחה למבוטח להגן עליו מסיכון על ידי מתן אפשרות לתשלומים חודשיים / שנתיים שמקנים למשלם גישה פיצויים ותגמולים נדיבים במקרה שבו המאורע המזכה (הסיכון שבוטח) מתממש.
ביטוח סיעודי עובד בדיוק באותה הצורה, כאשר במקרה זה הסיכון שממנו המבוטח מתגונן הוא הסיכון שמצבו הבריאותי או הקוגניטיבי יהפוך לסיעודי ולא תהיה לו אפשרות להתפרנס או לשלם על הצרכים המגוונים שעולים במהלך החיים במצב סיעודי.
משמעות קביעה זו בפועל היא שחוזה הביטוח הסיעודי הוא חוזה שבו המבוטח מתחייב לשלם לחברת הביטוח "פרמיה" (תשלומים חודשיים) בתמורה להבטחה של חברת הביטוח לשלם למבוטח "תגמולים" (תשלומים) חודשיים בשיעור מוסכם אם המבוטח יהפוך חלילה לסיעודי.
מהם המצבים שמכוסים על ידי הביטוח?
בשל פריצות רבה בשוק, שכלל בתוכו חוזים שונים מאוד אחד מהשני מבחינת ההגדרה למושג "סיעודי", החליטה מדינת ישראל לפרסם בשנת 2003 חוזר שעוסק בתחום חשוב זה וקובע את ההגדרה המינימלית למושג "סיעודי". הגדרה זו כוללת בתוכה עמידה באחד משני תנאים (אפשר לעמוד גם בשניהם): תשישות נפש, או קושי בביצוע פעולות היומיום.
מיהו אדם תשוש נפש לפי הגדרה זו?
אדם "תשוש נפש" לפי הגדרת חוזר הביטוחים הסיעודיים הוא אדם שנפגעה יכולתו האינטלקטואלית והקוגניטיבית, כאשר פגיעה זו נחשבת רק אם היא באה לידי ביטוי בירידה בזיכרון, חוסר התמצאות בזמן ובמקום ושיפוט ליקוי, כאשר מצבים קוגניטיביים אלו נובעים ממצב בריאותי כמו אלצהיימר או דמנציה.
מי קובע אם יש עמידה בהגדרה זו?
הקביעה לפיה אדם עומד בהגדרה "תשוש נפש" נמצאת בסמכותו הבלעדית של רופא מומחה לתחום – בדר"כ רופא גריאטרי או נוירולוג.
מיהו אדם שיש לו קושי בביצוע פעולות יומיומיות לפי הגדרה זו?
קושי בפעולות היומיום הוא מושג שיכול להישמע מאוד אמורפי למי ששומע אותו, אבל מוגדר בפועל בחוק בצורה מאוד ברורה. אדם יחשב כסיעודי אם הוא אינו יכול לבצע שלוש מתוך שש הפעולות היומיומיות הבאות, ולכן נדרש לסיוע ממשי במהלך היומיום:
- לקום ולהישכב: פעולות מעבר בין מצבים שונים הכוללים בתוכם ישיבה, שכיבה ועמידה. עמידה בתנאי זה מתקיימת אם המבוטח נדרש לסיוע בכדי לקום מהמיטה, להתיישב על כיסא וכד'.
- להתפשט ולהתלבש: מבוטח שאינו מסוגל להתלבש ולהתפשט ללא עזרה ובכוחות עצמו יעמוד בתנאי זה.
- להתרחץ בעצמו: יכולת להתרחץ הכוללת בתוכה יכולת להיכנס ולצאת מהאמבטיה באופן סביר ובטיחותי.
- לאכול ולשתות לבדו: יכולתו של המבוטח להזין את עצמו. המבחן לא כולל בתוכו את היכולת להכין אוכל, אלא רק את היכולת לאכול אוכל שהוכן והוגש עבור האדם.
- להתנייד: יכולתו של המבוטח ללכת ממקום למקום ללא עזרה או סיוע של אדם אחר. חשוב לציין! מי שנעזר במקל הליכה או הליכון בכדי ללכת אינו נחשב כמי שנדרש לסיוע בהליכה לפי תנאי זה (וזאת משום שמבחני הסיעוד נועדו לבדוק צורך בנוכחות של אדם אחר שיסייע לאדם הסיעודי).
- לשלוט על סוגריו: יכולתו של המבוטח לשלוט על פעולות מערכת השתן ומערכת העיכול. במקרה זה שימוש בעזרים כגון קטטר, סטומה או חיתולים ייחשב ככזה שמזכה בעמידה בתנאי.
איך נראה הליך מימוש הזכות הביטוחית?
באופן כללי, ובדומה לכל מאורע ביטוחי מזכה, מי שעומד בתנאים אלו נדרש לפנות לחברת הביטוח ולבקש לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו. מרגע הגשת הבקשה חברת הביטוח נדרשת לעשות אחד משני דברים: או לשלם את תגמולי הביטוח, או לספק סיבה טובה מדוע היא חושבת שהמבוטח אינו זכאי לתגמולים.
רק במקרים בהם חברת הביטוח מסרבת לשלם יש סיבה לפנות לערכאות משפטיות. למרות קביעה זו, יש מי שמעדיף לברר את מצבו המשפטי בעזרת עורך דין עוד בטרם הפנייה לחברת הביטוח, וזאת כדי להבין כיצד נכון להתנסח ואיזה נתונים חשוב להציג בפנייה.
עו"ד ביטוח לאומי שי סולטן
- ביטוח לאומי
- סיעוד
- נכות
- אוטיזם
- אוטיזם ילדים
מהם המצבים שבהם יכולים לדחות את תביעת הביטוח שלי?
נימוקי הדחייה של חברת הביטוח יכולים להיות מגוונים, ולהתבסס או על חוזה הביטוח עצמו (שכולל בתוכו רשימה של מצבים ששוללים זכאות) או על דיני החוזים הכלליים (הכוללים בתוכם דרישות שכל חוזה נדרש לעמוד בו, הכוללות את תום הלב של מי שנכנס לחוזה).
באופן כללי ניתן להגיד שסיבות הדחייה הנפוצות הן בדר"כ טענות לפיהן המבוטח אינו "באמת" סיעודי, טענות לפיהן המבוטח לא חשף את כל המידע שהתבקש ממנו בעת חתימת החוזה, טענות לפיהן יש חריג בפוליסה ועוד.
לסיכום:
כפי שראיתם כאן, הגשת תביעת ביטוח סיעודי איננה תמיד פשוטה כפי שהיא נראית, גם אם על פניו נראה שאין שום סיבה הגיונית לדחות את הבקשה לתגמולים. מצב זה מוביל לכך שחשוב שכל מבוטח בביטוח סיעודי יזכור – המצב המשפטי שמוצג על ידי חברת הביטוח אינו בהכרח המצב המשפטי הנכון, וכדאי תמיד לוודא עם עורך דין מטעמכם לפני שמוותרים על זכויות שנצברו במשך שנים!
גובה התגמול שתגמולי הביטוח הסיעודי כוללים בתוכם יכול להיות שונה מאוד בין חברת ביטוח לחברת ביטוח, ואפילו בין פוליסה לפוליסה! תוכן חוזה הביטוח הסיעודי קשור בדרך כלל לשנה שבה החוזה נחתם (כאשר עם השנים ועליית אחוז המבוטחים הסיעודיים התנאים המוצעים על ידי חברות הביטוח ירדו באיכותם), לתקופת הביטוח ולגיל שבו הפך המבוטח לסיעודי.
כפי שנכתב לעיל, הפנייה הראשונה לחרת הביטוח היא בדרך כלל פנייה נעימה ומקצועית, בה המבוטח מבקש את שמגיע לו על פי חוזה הביטוח ונתוני מצבו הבריאותי בשטח. במקרים שבהם פניה זו מסורבת חשוב מאוד לא לקבל את המצב כפי שהוא אלא לוודא את נכונות הקביעות העובדתיות והמשפטיות שנכתבו בטופס סירוב הבקשה. אנחנו ממליצים לעשות את הבדיקה עם עורך דין מומחה לתחום, שיוכל להכווין אותכם.
מכיוון שחברת הביטוח נמצאת במצב של חבות משפטית במקרה בו האירוע המזכה (התדרדרות מצבו הבריאותי או הקוגניטיבי של המבוטח) מתקיים, יש לה זכות לברר את רמת ואיכות החבות שלהם על פי חוק. במקרה של חוזה שמקושר למצבו הבריאותי של המטופל בירור זה מקנה זכאות גם לבדיקה רפואית של מומחה מטעם חברת הביטוח.
חברות ביטוח שולחות פעמים רבות חוקר פרטי שיוודא את הנתונים שנטענים על ידי המבוטח. חשוב לשים לב שלחוקר זה יש זכות לגשת למידע שנמצא ברשות הרבים, אך אסור לו להטריד אותכם / לפגוע בזכותכם לפרטיות / להגיד לכם לבצע פעולות שאתם לא מרגישים בנוח לבצע.
