אחד הדברים הקשים שיכולים לקרות למשפחה זה מחלה או אירוע רפואי. כל המשפחה עסוקה בזה, ההורים מנסים מצד אחד לדאוג לילדם החולה, ומצד שני להמשיך לדאוג לפרנסת המשפחה כולה. בדיוק בשביל זה הם זכאים לביטוח סיעודי לילדים בשל המחלה הקשה. איך עובד ההליך? איך מקלים את הביטוח הסיעוד? למה צריך עורך דין להליך הזה בכלל? כל הפרטים במאמר שלפניכם.
ביטוח סיעודי – מה זה אומר?
בשנת 2016 נקבע שכל ילד בישראל, שלא מלאו לו עדיין 18, זכאי לביטוח סיעודי של קופת החולים ללא תשלום. מה זה אומר? שההורים צריכים לפנות לקופת חולים, שאינן מצרפות את הילדים באופן אוטומטי. קופת החולים מפנה את הילדים לאחת מחברות הביטוח. יש לציין כי לעיתים החברות הפרטיות כן גובות סכום סמלי, של 5 שקלים עבור ביטוח של מאה אלף ₪.
הגדרת מצב סיעודי
מצב סיעודי מוגדר בעצם על פי היכולת, או יותר נכון חוסר היכולת של הילד לבצע מספר פעולות, כשההגדרה הנפוצה היא שלא יכול לבצע שלוש מתוך שש מהפעולות הללו:
- חוסר יכולת לקום ולשכב – אינו יודע, או אינו מסוגל לקום לבד ולשכב לבד, ולכן צריך עזרה בפעולות בסיסיות מעין אלה.
- אובדן יכולת הניידות – הוא לא יכול להתנייד לבד, יש לציין כי מדובר בהגדרה שקצת לא מתאימה לילדים, שפעמים רבות אינם יכולים להתנייד לבד, וזקוקים להוריהם. למרות שגם במקרה הזה, לרובם של הילדים יש את היכולת הבסיסית לעבור לבד ממקום למקום.
- חוסר יכולת להתלבש או להתפשט ללא עזרה – בנוגע לילדים ישר אפשר לחשוב שפעמים רבות הם אינם מסוגלים לעשות זאת לבד, אך כמובן שהכוונה לילדים שכן מסוגלים לעשות זאת בדרך כלל לבד, רק בשל המחלה אינם מצליחים כרגע להתלבש או להתפשט.
- חוסר יכולת לאכול לבד – גם ילד בגילאי 3 ומעלה, אמור בשלב כלשהו ללמוד לאכול לבד. אם הוא לא מצליח, ובמידה וזה קשור כמובן למחלתו, אפשר לטעון שהוא במצב סיעודי.
- חוסר יכולת להתרחץ לבד– גם, מדובר על חוסר יכולת להתרחץ לבד בשל המחלה, ולא בשל העובדה שמדובר בילד קטן מאוד.
- חוסר שליטה על סוגרים – ילד שאינו שולט על סוגריו, אם זה בגלל תרופות שהוא לוקח, חומרים כימותרפיים אם מדובר במחלה מהסוג הזה, או כל מחלה אחרת, מוגדר כילד שבמצב סיעודי.
המצבים בהם יש צורך בתביעה בגין מחלה קשה
כאמור, גם ילדים, אמורים להיות עצמאיים באופן כלשהו, ולהצליח לתפקד ברמה מסוימת, כלשהי. אם לילד יש מחלה, בין אם זו מחלה איתה הוא נולד, מחלה גנטית, ובין אם לא, מחלה שנגרמה לו במהלך חייו, כנראה שהוריו יצטרכו להוציא כסף רב על הטיפול בו. המדינה מבינה את הצורך הזה, ולכן להורים עומדת היכולת להגיש תביעת סיעוד בגין המחלה הקשה של הילד.
הקשר בין זכות סיעודית לילד לביטוח לאומי
אם דיברנו על ההגדרות למצב סיעודי, תוכלו להבין שאמנם חלקן של ההגדרות מתאימות אולי יותר לציבור מבוגר יותר, קשישים, או אנשים שאינם שולטים בגופם בגיל מבוגר, אך כמובן שההגדרות הללו גם רלוונטיות לילדים.
הביטוח הלאומי ממש מאפשר להורים להגיש תביעה בשל הנסיבות הקשות בהם חולים ילדיהם. כך, ניתן להגיש תביעת סיעוד עבור הילד, כנראה שהוא ישלח לוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי, וועדה זו תקבע מהי רמת הזכאות שלו. אם מדובר במחלה באמת קשה, כנראה שהוריו של הילד יקבלו גמלת סיעוד.
מימוש בעזרת פוליסות סיעוד פרטיות
אחת הדרכים הנוספות לממש את זכויותיו של הילדים, או זכות ילד חולה לקבל גמלה, היא בעזרת פוליסת סיעוד פרטית. אם אתם הורים לילדים סיעודיים, כדאי מאוד שתיעזרו בפוליסות הביטוח הסיעודי. למה? הפוליסות הללו מאוד זולות, ומצד שני יכולות מאוד להקל על ההורים.
תנאי סף לתביעת סיעוד ילדים
אם מדברים על תביעות סיעוד עבור ילדים, כדי לקבל גמלת סיעוד, הילד צריך לעמוד במספר קטגוריות. בין השאר הוא צריך להיות רשום כתושב ישראל שחי בארץ עם בני המשפחה. בנוסף לכך צריך שהילד יהיה בעל ליקוי בריאותי, שמקנה זכאות לפי הביטוח הלאומי. תוכלו לראות באתר הביטוח הלאומי, רשימת ליקויים, שילד שיש לו אותם, נחשב כזכאי על פי הביטוח הלאומי.
בין הליקויים יש מחלות שונות, יש לקויות פיזיות שונות, כל אלה פוגעות ביכולת של הילד לתפקד. כמו כן, יש כל מיני לקויות נפשיות ושכליות. אם הילד מאובחן ברמת אוטיזם כלשהו הוא גם יחשב כלקוי. ישנן רמות אוטיזם שההורים צריכים להשגיח על הילד ולדאוג לצרכיו, משום שהוא לא יכול להיות עצמאי ולפעול לבדו.
הילד גם צריך לעבור מבחן, שבודק את היכולת שלו לתפקד באופן אוטונומי, בין השאר נבחנות שלל הפעולות שהוזכרו למעלה, אם זה היכולת שלו להתנייד, לשכב ולעמוד לבד, להתלבש לבד, לאכול ולשתות לבד, וגם להתקלח לבד.
המבחן מול הוועדה
המבחן שהוזכר לעיל הוא מול רופא בוועדה מטעם הביטוח הלאומי. הוועדה תקבע דרגת נכות, בה הילד נחשב כלוקה. הוא מושווה לילדים אחרים שבאותה קבוצת גיל. אותו הילד, אם הוא עומד בתנאים, יקבל גמלת שירותים מטעם הביטוח הלאומי. הגמלה הזו תאפשר לו סבסוד, איתו יוכלו הוריו לדאוג לו למטפל או מטפלת.
כל זאת כמובן יחד עם גמלה שתאפשר לו מימון של הוצאות לימודים. יש לציין שכלל המבחנים הללו, חברות הביטוח הפרטיות מבצעות אותם גם, וזאת כדי לדעת אם הילד באמת מתפקד או לא. הן בוחנות את אותם פרמטרים ולפי זה יודעים אם יקבל מטעם הוועדה ואם זכאי לקבל גם מהן.
שימו לב שכל טיפול בתביעה אל מול הביטוח הלאומי, אורך הרבה זמן, כמו כל הליך בירוקרטי. מה זה אומר? שבתור הורים, תצטרכו לדאוג לזמן הזה למטפל עבור הילד. גם ההליך מול המוסד לביטוח לאומי לא קל. בסוף אתם צריכים לזכור שאם אצל המוסד לביטוח לאומי, שבעיקרון רוצה בטובתכם, ההליך לוקח זמן רב, על אחת כמה וכמה, שההליך מול חברות הביטוח, שהאינטרסים שלהן קצת שונים, יהיה ארוך יותר.
חברות הביטוח בקלות דוחות תביעות שמגיעות בעילת בעלי מוגבלויות, וזאת בגלל ניגוד האינטרסים הכלכליים בין חברות הביטוח לבין ההורים עצמם של הילד.
עורך דין יכול לסייע בכל ההליך הבירוקרטי המתיש הזה. בדרך כלל הוא יכיר את קיצורי הדרך. ידע מה המסמכים הרפואיים שאתם צריכים לוועדה, ובאופן כללי יעזור לכם לעבור את כל ההליך באופן פשוט יותר ומהיר יותר. שימו לב שכל מסמך רפואי שיהיה חסר, או הצגה לא טובה בוועדה, יכולה לגרום לכם לחכות חודשים ארוכים בתור.
בסוף, אתם רוצים עורך דין בעל ניסיון ומקצועי. היעזרו בהורים שלכם, בבני המשפחה, ובחברים, וכך תקבלו המלצות על עורכי הדין הטובין ביותר, בעלי הניסיון, וכמובן, האמינים ביותר. אתם סומכים על עורך הדין, ומפקידים בידיו את עתיד ההליך, מן הסתם תרצו שזה יהיה אחד שאתם סומכים עליו.
